个性调理小茶包诊断问卷
姓名：______________________ 性别____ 出生年月日__________
邮件地址：
- 主诉（最想解决的问题，发病多久）
- 其他治疗
- 其他重要健康信息（手术，移植，癌症，心脑血管问题，等）
- 是否过敏?
- 大便： 大概频率及成形与否干稀程度
- 小便： 白天大概几次 晚上大概几次
- 每日就寝时间：
- 血压大概： 血压高（高压 __________/低压________） 血压低 血压正常 不知道
列举所有目前的症状：可以写上西医诊断名词如“糖尿病”参考，最主要的是症状描述，如下：
腰痛，肩背沉紧，或酸痛， 失眠（入睡困难，半夜易醒，多梦）， 头部问题包括五官，如咽干，口感，唇干，眼干等，胸闷，心慌，咳嗽（有痰，无痰干咳），哮喘，胃痛，腹胀，肝胆区不适，男科/妇科问题， 胃痛，腹胀，膝盖痛等。（请尽量简短，50个字两行之内）
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小方茶包诊断问卷
